莆田市医疗保障管理局关于进一步明确基本医疗保险若干问题的补充通知

发布时间:2017年11月13日 点击数:{{ pvCount }} 字号: T | T

莆医综〔201770

莆田市医疗保障管理局关于进一步明确

基本医疗保险若干问题的补充通知

市医保中心,各有关商业保险公司、定点医药机构:

为进一步规范医保工作开展,确保机构整合后平稳过渡,现就基本医疗保险若干问题补充通知如下:

一、关于定点医疗机构医保支付方式的问题

(一)同一医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险都执行平均定额结算的,执行同一定额指标。同一级别、同一类别、不同的医疗机构可执行不同平均定额指标。

(二)2017年度,二级(含二级)以上综合性医院职工基本医疗保险门诊特殊病种和住院执行总额控制;仙游德安精神病医院医保支付方式按照市医保中心与医院已签订的协议执行,其他精神病专科医疗机构执行平均定额或床日定额控制;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)执行按项目结算;没有执行总额控制的其他定点医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险执行平均定额控制;以上医院总额、床日定额和平均定额控制指标由市医保中心依据《莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局关于印发莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案(试行)的通知》(莆医综〔201714)相关规定进行测算确定。

二、关于门诊特殊病种审批的问题

(一)城乡居民参保患者在申报门诊特殊病种需提供的材料参照原新农合门诊特殊病种审批办理需提供的材料;

(二)职工医保参保患者申报白内障门诊特殊病种,原政策规定提供材料中“病历档案:没有住院的患者须提供至少3次完整的门诊病历(每次就诊的病史、诊断、检查、治疗、用药等项目的记载、检查、化验报告单)”简化为“病历档案:没有住院的患者须提供至少1次完整的门诊病历(本次就诊的病史、诊断、检查、治疗、用药等项目的记载、检查、化验报告单)”;

(三)鉴于北岸、湄洲岛未设立二级以上(含二级)医疗机构的特殊情况,申报高血压病、糖尿病门诊特殊病种的职工医保或城乡居民医保参保患者,忠门卫生院、莆田学院附属医院湄洲岛分院具有主治医师资格以上(含主治医师)的医师可以做出诊断及确定,由医院负责医保相关业务的科室审核盖章后,经医保经办机构审批;

(四)职工医保参保患者,在符合国家计划生育政策规定前提下,申报实施辅助生殖技术门诊特殊病种,需经二级以上(含二级)医保定点医疗机构的专科副主任以上医师(含副主任医师)做出诊断,并在门诊病历(或出院小结)诊疗意见注明实施辅助生殖技术的具体名称,医保经办机构审批后有效期(即医保系统登记有效期)为5年,年度最高支付限额为3万元(列入职工基本医疗保险年度最高支付限额)。实施辅助生殖技术临床确认妊娠后,职工医保参保患者须及时到医保经办机构办理生育保险医疗待遇申请,申请后医保系统原登记有效期5年同时停止,并按相关规定享受生育保险待遇,其妊娠后产前检查和分娩发生的医疗费用,由生育保险基金按标准予以支付。

三、关于定点服务机构申请医保定点的问题

(一)扩大医保定点服务机构实施范围。在原来定点实施范围的基础上,将养老机构、盲人医疗保健按摩机构和未纳入一体化管理的社区卫生服务站列入医保定点服务机构申请范围;

(二)放宽医保定点申报条件。取消零售药店申请医保定点基本条件中主体经营场所(不含加层或分隔、分离的场所,以及仓库、住宿间、办公室)面积不少于100㎡的规定

(三)简化申报材料。莆医综〔201713号文件中申请定点医疗机构(不含村卫生所和社区卫生服务站)、零售药店需提供的材料“从业人员花名册、劳动合同和参加五种社会保险缴费凭证原件及复印件(退休人员提供退休证原件和复印件)”修订为“从业人员花名册、参加职工基本医疗保险和生育保险缴费凭证原件及复印件(退休人员提供退休证原件和复印件)”,申请医保定点的医疗机构(不含村卫生所和社区卫生服务站)在申报材料中有提供《医疗机构执业许可证》正、副本,无需提供医疗机构设置批复文件;

(四)重新修订《莆田市基本医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》(见附件12)。

四、关于未纳入一体化管理的社区卫生服务站申请医保定点及医保报销的问题

(一)未纳入一体化管理的社区卫生服务站申请医保定点应当符合以下基本条件:

1.位于莆田市辖区范围内,经卫计行政部门批准设立的社区卫生服务站;

2.建筑面积符合卫计行政部门制定的医疗机构基本标准;

3.提供基本医疗保险诊疗项目范围内的医疗服务;

4.从业人员必须依法参加职工基本医疗保险和生育保险;

5.按照《莆田市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上。

(二)申报时应提交的材料

1.《莆田市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书》(一式三份);

2.《医疗机构执业许可证》正、副本;

3.《执业医师(助理)证书》(复印件);

4.从业人员花名册、参加职工基本医疗保险和生育保险缴费凭证原件及复印件(退休人员提供退休证原件和复印件);

上述材料均需加盖申请单位公章。

(三)医保协议签订和医保费用结算

对于经评估符合条件、经公示无异议(公示时间5个工作日)列入医保定点的社区卫生服务站,由市医保中心与社区卫生服务站直接签订医保协议和结算医保费用。

(四)医保报销政策

职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在定点社区卫生服务站门诊的医保报销标准,参照定点综合门诊部门诊的医保报销政策。

五、关于医保定点零售药店违规记分管理的问题

莆医综〔201712号文件中,取消定点零售药店从业人员未参加五险扣3分的规定;正常营业时间执业药师不在岗销售处方药和由他人代为购药未按规定核对登记的扣3分改为扣2分。

六、关于医保服务站增加工作职责的问题

全市驻医院医保服务站在原来工作职责基础上,增加意外伤害认定(包括职工医保和城乡居民医保患者意外伤害)职责。

七、关于扩大城乡居民医保参保对象范围的问题

进一步扩大城乡居民医保参保对象,对持有我市《外国人永久居留证》的境外人员可参加我市城乡居民基本医疗保险。

八、关于城乡居民医保住院信息上传的问题

城乡居民医保参保患者住院48小时内,定点医疗机构须将住院信息上传至医保信息管理系统,超过时限未上传的,经医保经办机构调查核实病人有真实住院的,城乡居民统筹基金予以支付,但给予相应违规扣分(定点医疗机构违规量化管理办法另行制定)。

九、关于城乡居民医保超时限未报销的问题

对城乡居民医保患者因特殊原因造成超时限未报销的,由市城乡居民合作医疗服务中心受理,并由市城乡居民合作医疗服务中心窗口提出初审意见,经城乡居民合作医疗服务中心相关领导审核签字确认后予以办理补偿。且受理时间放宽至出院日期起2,超过2年未受理的视为自动放弃,统筹基金不再予以支付。

十、关于城乡居民医保一般诊疗费的问题

城乡居民一般诊疗费由统筹基金支付的金额纳入普通门诊和门诊特殊病种补偿封顶线计算。

十一、关于修订职工医保住院或门诊特殊病种外购药品申报问题

根据定点医疗机构运行情况和要求,现统一修订《莆田市职工医疗保险住院或门诊特殊病种外购药品申请表》(见附件3)。

十二、关于未实行“一站式”结算的医疗救助费用报销问题

(一)受理窗口:参加职工医保和城乡居民医保人员的医疗救助(包括一次性定额救助或重特大疾病救助)费用报销,分别由市医保中心和城乡居民合作医疗服务中心窗口受理。

(二)特殊门诊、住院救助申报

1.办理时限:10个工作日。

2.申报材料:(1)办理特殊门诊医疗救助报销材料:①社会保障卡;②医疗费用发票;③费用总清单。(2)办理住院医疗救助报销材料:①社会保障卡;②医疗费用发票;③费用总清单;④住院费用结算表; = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT 出院小结。以上由医院提供的材料需加盖医院的公章。

3.办事程序:①窗口受理1日→②医疗审核6日→③财务审核2日→④领导审批1日。

(三)一次性定额救助、重特大疾病救助申报(具体办理事项另行规定)。

本通知的各项规定自印发之日起执行,之前相关规定与本通知规定不一致的,以本通知规定为准。

附件:1.《莆田市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》

2.《莆田市基本医疗保险新增协议定点列入城乡一体化管理村卫生所评定项目及量化评分标准表》

3.《莆田市职工医疗保险住院或门诊特殊病种外购药品申请表》

莆田市医疗保障管理局

20171110

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